Lorsque vous avez souscrit votre assurance LAMal, on vous a probablement proposé différents modèles. Beaucoup choisissent le HMO ou le Telmed, car les primes y sont de 10 à 20 % moins chères. Ce qui n’est pas toujours clair à ce moment-là, c’est ce que cela implique concrètement lorsqu’il faut consulter un médecin.
Dans le modèle HMO, vous devez obligatoirement passer par votre médecin traitant avant de pouvoir consulter un spécialiste. Dans le modèle Telmed, le premier appel est dirigé vers un centre médical qui décide si vous avez besoin d’une consultation et où vous devez vous rendre. Si vous ne respectez pas cette étape, votre caisse d’assurance maladie peut refuser le remboursement ou réduire la prise en charge. La réduction de la cotisation s’accompagne d’un parcours de soins qu’il faut respecter.
En été, cela arrive assez souvent. Quelqu’un remarque quelque chose sur sa peau et appelle directement le dermatologue, sans penser à passer d’abord par son médecin traitant. D’autres souhaitent un bilan de routine et prennent directement rendez-vous chez le spécialiste. La facture arrive sans prise en charge et c’est là que la surprise survient. La seule exception concerne les véritables urgences : si vous vous rendez aux urgences ou appelez le 144, ce système ne s’applique pas. Mais la définition de l’urgence que l’on a en tête et celle appliquée par les caisses d’assurance maladie ne coïncident pas toujours.
Si vous ne savez pas quel modèle vous avez, cette information figure sur votre police d'assurance ou vous pouvez appeler votre caisse pour le demander directement. Mieux vaut vérifier cela avant l'été, plutôt qu'après.