Vous payez votre prime mensuelle de LAMal depuis des mois. Un jour, vous devez aller chez le médecin, rien de grave. Le mois suivant, un courrier d'assurance arrive avec le détail des dépenses. Et vous découvrez qu'ils n'ont rien payé, parce que vous n'avez pas encore couvert votre « franchise ».
La franchise est le montant annuel que vous payez directement avant que l'assurance ne commence à fonctionner. En Suisse, vous avez le choix entre 300, 500, 1000, 1500 ou 2500 CHF par an. Si vous choisissez la franchise haute, votre prime mensuelle diminue considérablement, mais vous assumez ce coût si vous avez besoin de soins médicaux. Si vous choisissez le minimum de 300 CHF, l'assurance démarre plus tôt, mais vous payez plus chaque mois. La logique est claire une fois que vous la comprenez.
Ce que beaucoup de gens ne savent pas en arrivant, c'est qu'il y a un deuxième mécanisme : la quote-part. C'est 10 % de toutes les dépenses une fois la franchise couverte. Ces 10% ont un plafond : 700 CHF par an et par adulte, 350 CHF par enfant. Donc, dans le pire des cas, si vous avez la franchise maximale, le maximum que vous pouvez payer de votre poche entre la franchise et la quote-part est de 3 200 CHF par adulte, en plus des primes mensuelles.
Beaucoup de gens choisissent la franchise haute à leur arrivée car la prime mensuelle semble plus gérable. Et c'est logique si vous êtes jeune et que vous n'allez pas chez le médecin. L'année où vous avez une opération, une hospitalisation ou tout simplement plusieurs consultations d'affilée, les chiffres changent d'un coup. La surprise est toujours la même : ils pensaient que l'assurance couvrait tout dès le premier franc. En Suisse, la théorie est beaucoup plus compliquée que cela.